(Kabupaten), 10 Maret 2023
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN ABC

Ttd
(Nama)
Ketua

Ttd
(Nama)
Wakil Ketua I

Ttd
(Nama)
Wakil Ketua II

4. Berita Acara IV

KOP DINAS

BERITA ACARA

PEMUSNAHAN ARSIP DINAS ......

Pada hari ini ............... tanggal ............... bulan ................ tahun ..............,

yang bertandatangan di bawah ini, berdasarkan persetujuan ................ telah memusnahkan arsip sejumlah ..................., sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir secara total dengan cara ...................................................

Kepala Bidang Pengelolaan Penataan,
Pembinaan dan Pelestarian Kearsipan

Ttd.

(....................................................)

NIP.........................................

Saksi-saksi

Ttd.

(..........................)

NIP......................

Unit Kerja Bagian Pengawasan

Ttd.

(..........................)

NIP......................

Unit Kerja Bagian Hukum

Ttd.

(..........................)

NIP......................

Bupati

Ttd.

(..............................)

5. Berita Acara V