Nomor: ………………………………

Menerangkan bahwa:

Nama : ________________________________________

Umur : ________________________________________

Jenis Kelamin : ________________________________________

Alamat : ________________________________________ : ________________________________________

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT

Dan Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan Pendaftaran KPPS Pemilu 2024.

*Tinggi Badan: ………. cm

*Berat Badan: ………. kg

*Tekanan darah: …... Mm/hg

*Buta Warna: ya / tidak

*Visus: ya/tidak

Jika ya, hasil :…………………

*Riwayat Penyakit Kronis: ya / tidak

*Penyakit Menular: ya / tidak

________, ________________

Dokter Pemeriksa

________________

Baca Juga: Contoh Surat Keterangan Sehat KPPS Pemilu 2024, yang Perlu Diperiksa dan Biayanya

Contoh Surat Pernyataan Sehat KPPS Pemilu 2024

SURAT PERNYATAAN KESEHATAN ROHANI

CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/………

Tahun Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Sampang Kecamatan …………..……… Kelurahan/Desa …………………….… sehat secara Rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) KPU Kabupaten/Kota ……

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

(…………………………….

Baca Juga: Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungut Suara (KPPS) Pemilihan Umum (Pemilu) 2024

sumber: Kompas.TV