Dengan ini bermaksud ingin mengajukan permohonan izin cuti melahirkan selama 3 bulan. Terhitung mulai tanggal 20 September sampai 2 November 2015. Berdasarkan hasil pemeriksaan oleh bidan, bahwa saya diperkirakan melahirkan pada tanggal 10 Oktober 2015.

Demikian surat permohonan izin cuti melahirkan ini saya ajukan, atas kebijaksanaan dan izin dari Ibu, saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya, 

    

Lisa Dini

2. Contoh 2

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU 

PUSKESMAS SENTOSA MAKMUR

Jl. Jenderal Sudirman No. 10, Telp. 0738-3948294

Yth. Bapak Dimas

Kepala Dinas Kesehatan 

Kabupaten Bengkulu

Bengkulu

No        : 20/SI/PSM/30/2008        

Lampiran    : Permohonan Cuti Melahirkan

Dengan hormat,

Menindaklanjuti surat permohonan Cuti Melahirkan dari:

 

Nama              : Rahayu Welas

NIP                  : 0484974382