SD NEGERI ....................
KECAMATAN .............. KABUPATEN .................
Alamat : Jln. ... – Kota ........ Kode Pos .............
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor: --- /SDN-.........../......./2020/
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah ................ Kecamatan .............., Kabupaten ............, menunjukan bahwa siswa dengan identitas di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Induk :
NISN :