1. Nama                       :…………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin            : Laki-Laki/Perempuan*
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :…………………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan     :…………………………………………………………….
5. Alamat                      :…………………………………………………………….
6. Status Perkawinan     :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*
b. Nama Istri/Suami      :…………………………………………………………….
c. Jumlah Anak             :…………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD           : ……………………………… ………-……. Tahun
b. SMP         : ……………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma   : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana    : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister   : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor     : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan  : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan       : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan  : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan       : ………………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS*).

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

Baca Juga: Contoh Surat Pendaftaran KPPS 2024 Beserta Syarat, Gaji, dan Jadwal

Link Download Daftar Riwayat Hidup KPPS 2024

Calon peserta bisa mendapatkan form daftar riwayat hidup KPPS 2024 secara online melalui website resmi KPU domisili atau datang lagsung ke kantor KPU setempat.

Sebagai contoh, peserta dapat mengunduh form daftar riwayat hidup KPPS 2024 yang dilansir dari situs KPU Kabupaten Sampang, klik di sini.

Baca artikel dan berita update lainnya dari Sonora.id di Google News.

TERKINI

5 Shio Paling Beruntung Besok 25 November 2024, Rezeki Makin Lebar

24 November 2024 23:56 WIB

Makna Lagu Number One Girl – Rose BLACKPINK, Lengkap dengan Lirik dan Terjemahan

24 November 2024 23:55 WIB

3 Shio yang Akan Mendapatkan Cobaan Besar di Akhir Bulan November 2024

24 November 2024 23:50 WIB

3 Zodiak Paling Beruntung Besok 25 November 2024, Rezeki Berlebih

24 November 2024 23:16 WIB