Berikut contoh surat kesehatan KPPS Pemilu 2024: 

Baca Juga: Cara Bikin dan Aktivasi IKD Pengganti E-KTP secara Online, Gratis!

Contoh Surat Keterangan Sehat KPPS Pemilu 2024

KOP SURAT INSTANSI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor: .........

Menerangkan bahwa:
Nama : ______________
Umur : ______________
Jenis Kelamin : ______________
Alamat : ______________
: ______________

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan Pendaftaran Calon Kelompok Penyelenggara Pemungut Suara (KPPS) di Kota Balikpapan.

- Tinggi Badan : ... cm
- Berat Badan : ... kg
- Tekanan darah : .../... Mm/hg
- Buta Warna : ya/tidak
- Visus : ya/tidak
Jika ya, hasil : ...
- Riwayat Penyakit Kronis: ya/tidak
- Penyakit Menular : ya/tidak

*Keterangan: informasi ini wajib tertera dalam surat keterangan sehat.


(nama kota/kabupaten), (tanggal, bulan, dan tahun surat dibuat)

Dokter Pemeriksa,

_________

Contoh Surat Kesehatan KPPS

SURAT PERNYATAAN KESEHATAN ROHANI

CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/………

Tahun Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPK Kabupaten Sampang Kecamatan …………..……… Kelurahan/Desa …………………….… sehat secara Rohani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) KPU Kabupaten/Kota ……

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

(…………………………….)

Sebagai catatan, format surat keterangan sehat ini hanya sebagai contoh.

Surat keterangan sehat dapat menyesuaikan format yang telah ditetapkan institusi/instansi kesehatan setempat dengan menambahkan keterangan informasi wajib seperti diatas.

Baca berita update lainnya dari Sonora.id di Google News

Baca Juga: Perbedaan KIS dan BPJS, Mulai dari Iuran Hingga Kriteria Peserta

TERKINI

3 Zodiak Paling Beruntung Besok 23 November 2024 Rezekinya Wangi Banget

22 November 2024 07:25 WIB

Lirik Lagu Blue Eyes - Taeyeon SNSD, dengan Terjemahan Indonesia dan Inggris

22 November 2024 07:05 WIB

3 Shio Paling Beruntung Besok 23 November 2024 Dapat Kucuran Rezeki

22 November 2024 06:15 WIB

Prakiraan Cuaca Hari Ini, 22 November 2024 di Jabodetabek

22 November 2024 05:30 WIB