Dengan kode …………/…………. Di ruang Ujian dengan saksi oleh para peserta ujian dan berisi lembar kerja …….eksemplar. Lembar hasil kerja sebanyak ……….eksemplar. Blangko berita acara sebanyak ………. eksemplar dan blangko daftar hadir sebanyak ………… eksemplar.

Catatan selama Ujian Sekolah (US) berlangsung :

………………………………………………………………………………………..

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara :

Pengawas I

Tanda Tangan : …………….

Nama :  …………….

NIP : ……………..

Pengawas II

Tanda Tangan : …………….

Nama :  …………….

NIP : ……………..

Contoh 2

BERITA ACARA