1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

...., .... .................. 2024

Yang Membuat Pernyataan

Ttd (e-materai)

(Nama Lengkap)

Link Unduh Surat Pernyataan Daftar CPNS 2024 (PDF) di Atas: DI SINI

(2) Surat Pernyataan CPNS 2024 Provinsi DIY

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : xxxxxxxxxxxx

Tempat, tanggal lahir : xxxxxxxxxxxx

No. KTP : xxxxxxxxxxxx

Alamat : xxxxxxxxxxxx

Nomor HP : xxxxxxxxxxxx

menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia mengabdi pada Pemda DIY dan tidak mengajukan pindah ke instansi di luar Pemda DIY dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.

Apabila dikemudian hari terdapat pernyataan saya yang tidak sesuai, saya bersedia untuk

mempertanggungjawabkan sesuai peraturan yang berlaku.

……,..............2024

Hormat saya,

Ttd e-Materai 10.000