3. Bahwa antara Pemohon dengan Termohon telah ba'da adduhul dan telah dikaruniai 2 orang anak bernama XXX, Laki Laki, Umur XX tahun, XX, Perempuan, Umur XX tahun, sekarang anak tersebut ikut Termohon:

4. Bahwa pada mulanya rumah tangga Pemohon dengan Termohon rukun dan harmonis, namun kurang lebih sejak bulan XX Tahun XX, ketentraman rumah tangga Pemohon dengan Termohon mulai goyah, di antara Pemohon dengan Termohon terus menerus terjadi perselisihan dan pertengkaran yang penyebabnya adalah karena Termohon sulit dinasehati Pemohon, tidak adanya saling pengertian antara suami dan istri, tidak adanya kecocokan antara suami dan istri dalam membina rumah tangga dan masing masing sudah tidak bisa menghargai satu sama lain, Termohon tidak taat kepada suami yang mana masing-masing berjalan sendiri sendiri dalam mengambil keputusan dalam sebuah rumah tangga.

5. Bahwa puncak perselisihan dan pertengkaran antara Pemohon dengan Termohon tersebut terjadi kurang lebih pada bulan XXX Tahun XXXtersebut, yang disebabkan karena hal yang sama yakni Termohon sulit dinasehati oleh Pemohon, tidak adanya saling pengertian antara suami dan istri, tidak adanya kecocokan antara suami dan istri dalam membina rumah tangga dan masing masing sudah tidak bisa menghargai satu sama lain, Termohon tidak toat kepada suami yang mana masing masing berjalan sendiri dalam mengambil keputusan dalam sebuah rumah tangga.

6. Bahwa akibat dari perselisihan dan pertengkaran terus menerus tersebut, Pemohon pisah ranjang dengan Termohon, Pemohon memilih tidur sendiri sendiri di rumah kediaman bersama di XXX, hal mana mengakibatkan diantara Pemohon dan Termohon telah hidup pisah ranjang sendiri sendiri selama kurang lebih 10 bulan, dan selama itu pula Pemohon dan Termohon sudah tidak berhubungan lagi layaknya suami istri:

7. Bahwa Pemohon sudah berusaha menyelesaikan persoalan rumah tangga antara Pemohon dan Termohon tersebut dengan meminta bantuan keluarga dan kerabat lainnya namun tidak berhasil, dan Pemohon sudah tidak sanggup lagi untuk berumah tangga dengan Termohon:

8. Bahwa oleh karena sudah tidak ada kecocokkan dan tidak ada lagi harapan untuk hidup rukun dan damai sebagaimana diharapkan oleh Lembaga Perkawinan yaitu suami isteri wajib cinta mencintai, hormat menghormati, setia dan memberi bantuan lahir maupun batin yang satu dengan yang lain tidak terwujud sebagaimana diharapkan dalam pasal 33 Undang Undang Nomor 01 Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka Pemohon berhak mengajukan Permohonan Cerai Talak ini. Dan alasan tersebut telah sesuai dengan pasal 39 ayat (2) Undang-Undang No. 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan junto Pasal 19 huruf f Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang pelaksanaan Undang Undang nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan

Berdasarkan alasan tersebut di atas, mohon kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama Kota Madiun berkenan untuk memeriksa dan mengadili perkara ini dengan menjatuhkan putusan yang amarnya:

Primer:

1. Mengabulkan Permohon Cerai Talak Pemohon :

2. Memberi izin kepada Pemohon (Saini Bin Soredjo Sair) untuk mengucapkan ikrar Talak kepada Termohon (Yusi Ariyanti Binti I Suprijadi) di depan sidang Majelis Hakim Pengadilan Agama Kota Madiun:

3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon:

Subsider: Atau apabila Majelis Hakim pemeriksa perkara ini berpendapat dan berkeyakinan lain, mohon putusan yang adil.

Wassalaamu'alaikum Wr.Wb.

Hormat kami.

Kuasa Hukum Pemohon

XXXX

Baca Juga: 11 Contoh Surat Jalan yang Baik dan Benar beserta Struktunya

2. Contoh Surat Talak Cerai (PA Gresik)

                                                                                        Gresik, ..............

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Gresik
di
Jakarta

Hal : Permohonan Cerai Talak

Assalaamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Umur
Agama :
Nomor KTP :
Nomor Tlp/hp :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat KTP :

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon.

Dengan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan cerai talak terhadap:
Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Umur
Agama :
Nomor KTP :
Nomor Tlp/hp :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat KTP :

Selanjutnyadisebut sebagai Termohon.

Adapun permohonan cerai talak ini Pemohonajukan berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa pada tanggal……telah dilangsungkan perkawinan antara Pemohon dengan Termohon yang dilaksanakan menurut hukum dan sesuai dengan tuntunan ajaran agama Islam. Perkawinan tersebut telah dicatatkan di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan ........, …..……sebagaimana tercatat dalam Akte Nikah No. ………. tertanggal ………;

2. Bahwa perkawinan antara Pemohon dan Termohon dilangsungkan berdasarkan kehendak kedua belah pihak dengan tujuan membentuk rumah tangga yang bahagia dan kekal berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa;

3. Bahwa setelah menikah, Pemohon dan Termohon tinggal di rumah kediamanbersama di Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan ….., Kotamadya ……...

4. Bahwa selama masa perkawinan, Pemohon dan Termohon telah berkumpul sebagaimana layaknya suami-isteri, danbelum/sudahdikaruniai…… anakyang bernama;