• Judul surat pernyataan
• Identitas pembuat surat pernyataan
• Hal-hal terkait pengikatan atau perjanjian
• Penutup
• Tempat dan tanggal dibuat surat pernyataan
• Nama jelas dan tanda tangan pembuat surat pernyataan
• Bisa disertai dengan materai untuk dapat dipertanggungjawabkan secara hukum jika terjadi sesuatu di kemudian hari

Contoh Surat Pernyataan

Ada beberapa contoh surat pernyataan yang bisa dijadikan referensi:

1. Berikut ini surat pernyataan untuk mendaftar sebagai CPNS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                                                                                     ................, …….…………. 2022

TERKINI

SMPN 207 Jakarta Peringati Hari Guru, Kesejahteraan Dan Bidang Keilmuan Jadi Harapan

25 November 2024 21:25 WIB

Siswa Asal Indonesia Sukses Juarai JA SparktheDream Social Challenge Asia Pasifik

25 November 2024 21:22 WIB

Kunci Jawaban Bahasa Inggris Kelas 9 Halaman 125 Kurikulum Merdeka Worksheet 2.24

25 November 2024 21:10 WIB

Tingkatkan Kualitas Pelayanan, RSUD dr Rubini Mempawah Kaji Tiru Program PKRS dan Implementasi SIMRS RSUD SSMA

25 November 2024 20:11 WIB